لطفاً اطلاعات زیر را با دقت تکمیل کنید تا پرونده اولیه شما پیش از مراجعه به کلینیک ثبت شود. پس از بررسی درخواست، در کوتاهترین زمان ممکن برای هماهنگی نوبت با شما تماس خواهیم گرفت. تمامی اطلاعات ثبتشده محرمانه بوده و صرفاً جهت ارائه خدمات پزشکی و تشکیل پرونده استفاده میشود.